2020年第十一届电子文件管理论坛上的报告

报告人：空军军医大学西京医院信息科主任、高级工程师  蒋昆

一、病案管理的变革

手写病案：以纸质形式存储的病案。

非结构化电子病历：非结构化电子病历：可以按照模板生成，按照病种、科室等进行分类。大段的自然语言，不便于文本检索与提取利用。

结构化电子病历：除了自然语言为，根据内容、作用进行分段。可以实现全文数据的检索与利用，助力医学科研与医院管理。

二、纸质病案的处理

    1.纸质病案管理的困难

◆病案数量多，需求空间大

◆信息不完整，利用不方便

◆ 保存条件差，安全风险大

2.纸质病案处理的实践

◆完整保存建院以来纸质病案>185万份

◆2007年西京医院开展缩微数码一体化处理工作

◆纸质病案一次性生成缩微胶片和数码影像两种载体，至2015年完成病案缩微胶片101.8万份。至今完成完成病案数码影像>185万份，>60T

  缩微胶片：依据档案法作为病案永久保存副本

  数码翻拍的影像：供医院网络调阅使用

（1）建立数码翻拍病案索引库

◆126项病案首页信息项

◆建立病案缩微数码影像信息管理系统

◆实现病案网络化管理，提供网络调阅服务。

（2）缩微数码一体化处理

价值

◆改变纸质病案保管和管理模式。

◆一方面满足了病案多重/异地/异质保存的需求，压缩病案库房空间，减少病案库房管理工作量。

◆一方面给临床医生病案借阅提供了便利，提高了患者病案复印工作效率。

存在的不足

◆经济性不佳

纸质病案、缩微胶片、数码翻拍病案和结构化电子病历并存。制作费、打印耗材成本较高。

◆实用性不足

缩微胶片利用不便，数码翻拍合法性缺陷，全文检索困难。

◆空间占用高

销毁慎重，未能彻底解决空间占用问题

三、病案无纸化归档

◆依托第三方电子认证服务体系来解决电子病案签名和可信无纸化问题

只有电子病案的合法有效能够得到保障，才能真正实现病案无纸化。依托第三方电子认证服务体系来解决电子病案签名和可信无纸化问题。核心技术就是电子签名，通过电子签名技术保障电子病案的相关责任人的身份是真实可信的，确保病案内容可信且不可篡改。

◆法律依据

《中华人民共和国电子签名法》

第二条规定：“以电子、磁、光学或者类似手段生成、发送或者储存的信息适用电子签名法。”

第十四条规定：“可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力。”

◆政策导向

国卫办医发〔2017〕8号关于印发《电子病历应用管理规范（试行）》的通知

第十条规定：“有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。”

国卫办医发〔2018〕8号关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知

基本要求第5条提出：“鼓励推行病历无纸化。”

国卫办医函〔2018〕1079号关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知

◆归档数据范围

电子病历：病案首页、病程记录等医疗文书、知情同意书

HIS：医嘱记录、流程记录

LIS/PACS CIS：实验室检查、医技图文报告、麻醉单、特护单、术中记录

护理信息系统：体温单等体征记录、护理文书等

孤岛业务系统：专科检查报告、其它入病案记录

◆系统转换服务

历史数据、电子病历数据通过系统转换服务实现电子化归档。

◆护理无纸化流程

使用PDA完成各项护理工作（患者文书签名、输液核对、护理巡视、风险评估、采血核对）。

护士长或责任护士完成病历质控。

最后病历由病案科签收、质控、归档。

◆知情同意书无纸化

◆孤岛病案源处理

构建统一的报告系统，以统一填写报告。

◆补充归档

针对线下操作的文书通过高拍仪生成PDF文件的方式进行归档。

针对某些生成较晚(病理报告等)在统一归档时还未生成报告启动迟归流程进行归档。补充归档运行于正常流程外，保障病案的完整性。

◆医护技电子签名

身份认证服务：基于数字证书的登录认证，可信身份鉴别。

电子签名服务：基于数字证书的可信电子签名，保证数据完整可信，责任可追溯。

电子签章服务：各业务环节进行电子签章，保证签名的可视化效果。

可信时间服务：加盖基于权威时间的时间戳，时间准确、公正、可信。

◆医护技电子签名效果

签名日志可审计

签名数据可验证

多级医生签名

时间可视，时间戳可以验证。

修改、新增病例内容留痕。

◆患者电子签名

可信第三方对当事人电子签署过程的时间、地点、人物（身份信息、指纹）、行为（照片、笔迹）进行签名认证，形成完整证据链、符合法律要求的电子证据。

◆终末CA应用

数字签名在病案归档到病案室后，使用医院章（医院数字签名章）进行终末签名。归档数字签名后病案如有修改会保留痕迹。

◆电子化归档的价值

满足电子病历评级要求

最大限度节省库房空间

改善面向患者的病案服务

满足病案数据挖掘的前置条件

大大幅提高病案管理工作效率

不足：短期内投入大，经济效益要中长期才能体现。

四、西京医院的探索尝试

已积累200万+份完整的电子病历数据，并完成数据脱敏、数据清洗及数据后结构化和标准化工作。

已处理的入院记录、出院记录、病程记录、各类影像文本报告等文本文件超过1200万。已接入的各类检验数据达2亿条以上。

   1. 通用型大数据科研平台

对临科研的全流程，即科研灵感的发现、初步调研验证、科研立项、固定目标人群、观测指标的建立、数据如何收集以及最后的统计分析和文章撰写等各个步骤提供支持，帮助临床医生进行科研工作。系统实现机器学习算法模型的训练、测试、评估、调优、部署应用，支持机器学习平台与业务系统的无缝融合。

2. AI病案质控/编码

依托大数据平台，可以将病案质控评分的标准拆解成具体的规制，通过深度学习的方法，学习病历评分的专业人员的病历和评分数据，将评分功能从低效的人工方法变成智能自动评分。本系统还可以对医院的数据质量、数据完整性丰富性、数据和疾病的专业度相关性进行评定，搭建完整的评分体系。医生可根据病案质控评分情况对病案中的差错进行修订，也便于病案质量控制部门改进优化病案管理流程。

3. 病案全文检索

系系统实现院内电子病历全文搜索、结构化搜索、分词搜索、模糊搜索以及复合搜索等多种模式，并支持对搜索结果的分类和二次检索。在医疗搜索的垂直领域有模糊搜素、关键词搜索、条件搜索三种具体的应用模式，且在各种复杂场景下均能够实现秒级别的搜索性能。

4. 单病种/随访数据库

医生及科研工作者可在系统内创建个人使用的专题数据库，系统自动对病例库进行多维度统计分析，并对分析结果进行可视化展现，有利于启发科研灵感，加快科研创新速度，开展大数据挖掘研究和专科疾病科研，有利于将研究成果产品化并迅速推广复制。

五、电子病历数据挖掘的价值

提升科研效率

提升病案质控、编目工作效率。

推动临床决策支持系统落地

六、未来的工作

持续提升电子病案可信度

持续提升病案多维度内涵

持续提升病案全生命周期管理水平

持续改善患者就医体验持续开展数据治理，挖掘病案数据价值。

来源：2020.12.14档案那些事儿微信公众号